薬剤性膵炎の体験記を少し。
Pure Medical attitude代表のJunchanの今週の医療ブログのテーマが「膵臓」についてなので、薬剤性膵炎を体験したときのことを書いてみようと思います。Junchanの医療ブログは、下にリンクしてあります。
薬剤性膵炎というのは、文字通り、薬剤の使用によって引き起こされる重篤な副作用の一つではありますが、一般には発生頻度の低い副作用と言われています。薬剤性膵炎を引き起こしやすいことが判明している薬剤もありますが、それでも、発症頻度は低いと言われています。少々古い文献ではありますが、2014年11月29日発行の、医学のあゆみ「くすりの副作用のすべて」（vol. 251 No. 9 2014 11/29）の薬剤性膵炎の項目（763-766）の中に、「1998～2007年度にわが国で報告された、薬剤によると考えられる急性膵炎・膵炎の報告総数は1,432例であった」と書いてあります。9年間で1,432だった、ということから、いかに稀な副作用であるかが、わかるかと思います。
私は薬物過敏症と国立病院アレルギー科で診断され、しょっちゅう、薬剤の使用でトラぶっています。途中で、乳糖不耐症であることも判明し、薬剤の賦形剤に乳糖が使用されていると、下痢になることがわかりました。また、マメ科に対しても症状を出すことが多く、小豆にいたっては過去、「小豆アレルギー」と診断されたことがあります。よって、漢方に多く使用される甘草でも、過去に下痢嘔吐で苦しんだ経験もあります。最近では、葛もマメ科とわかり、葛湯で下痢するのは、保存料だけが原因ではなく、葛そのものが原因になっているかもしれないことが判明しました。
そんな私が、一番初めに膵炎と診断されたのが、2013年ころだったかと思います。この頃、頻繁に強い心窩部痛（みぞおち痛）を引き起こしており、国立病院アレルギー科主治医と「なんでだろう？」と話していました。ある日、勤務先でランチを食べて、1時間半くらいたった頃だったか。強烈な嘔気と心窩部痛、冷や汗、あまりに強い痛みに寒気がすごかった記憶があります。最初は近医のクリニックに行ったのですが、腹部の手術既往歴が多すぎるのと、十分な検査ができる機材等の設備が整っていない、との理由で、地域の中核病院の消化器内科へ紹介されました。採血の結果アミラーゼが高い、ということで、追加検査（リパーゼ）とエコーとCTが入り、翌日、膵炎との診断がされました。しかし、その時は、数値的にも軽度であり、下痢などの消化器症状が強くなかったため入院はせず、検査結果を携えて国立病院アレルギー科の主治医を受診。経過を報告し、原因は不明のまま、消化器系の薬がいったん中止になりました。
その後も、強い心窩部痛を何度も引き起こしましたが、せいぜいリパーゼが軽度に上昇する程度で、入院するほどにはなりませんでした。一般的に、薬剤性では軽度であることが多く、重症化することはまれ（もちろん重症化することもあるらしいが）、と言われており、この時は、「薬剤性って、本当に基本的には軽度で済むんだね～」と思っていました。
2016年2月頃から、心窩部痛が起こるたびに、採血の結果でも、リパーゼのみが軽度に上昇していることが増えてきました。3月上旬、心窩部に激痛が起こり、水様下痢が止まらず、強すぎる嘔気でまったく食べることができなくなり、翌日、国立病院アレルギー科主治医を当日枠で受診しました。この時は、全身がしんどくて、背中に痛みが突き抜けて、肩が凝って仕方なかったのを覚えています。採血の結果、膵酵素が上昇しているとのことで、エコー・CTの結果、「入院」と言われ、この時初めて、膵炎で入院しました。しかし、この時も、原因は不明でした。ただ、主治医も薬剤性は疑ってはいたようですが、被疑薬の特定には至りませんでした。結局約1カ月ほど、入院しました。
この頃から、本格的に症状日記を付け始めました。その結果、当時、強い慢性疼痛に対して大学病院麻酔科から処方されていたモルヒネ（オピオイド）を服用した1時間半後くらいに、心窩部痛が頻回に誘発されていることがわかりました。大学病院麻酔科の担当医は、最初は半信半疑でした。というのも、服用していた量が、通常量の半分以下だったからです。
しかし、ずっと症状日記を続け、心窩部痛の出てくるタイミングなどから、とうとう大学病院麻酔科担当医の方も、「モルヒネが被疑薬かも」と考えるようになりました。そして、頻発する心窩部痛の痛みは、ファーター乳頭部のoddi括約筋の痙攣かも、と話してくれました。これに関しては、2014年11月29日発行の、医学のあゆみ「くすりの副作用のすべて」（vol. 251 No. 9 2014 11/29）の薬剤性膵炎の項目（763-766）の中にも書いてありました。しかし、麻酔科の担当医は、この時もまだ半信半疑でした。
2017年1月中旬、ある月曜日の15時半頃、また突然、強烈な心窩部痛と嘔気と、背中に突き抜ける放散する痛みと、肩凝りに襲われました。あまりの痛みにまったく動けなく、やっと少し動けるようになったのは20時半を過ぎた頃でした。しかし、動くとみぞおちに響くような痛みが起こり、吐きそうになるため、トイレに行くのがやっとでした。やはり水様性の下痢を起こしていました。翌日、国立病院アレルギー科主治医を当日枠で受診しました。採血や画像検査の結果、また「膵炎」との診断で、そのまま入院となりました。2度目の膵炎入院です。この時は、1回目の入院時より、膵アミラーゼの値もリパーゼの値も、高くなっていました。
この2度目の入院時、いったん食事が開始され、数値も安定したあと、本来なら退院となるのですが、主治医の判断で入院延期とし、そのまま、モルヒネの負荷試験を開始しました。そして、3日目、心窩部痛の激痛が再現され、膵酵素の値も上昇したことから、「モルヒネにより再現性が認められた」となり、ここで初めて、「薬剤性膵炎」と診断され、モルヒネが被疑薬となりました。
そのため、モルヒネは中止となり、フェントステープ1mg（フェンタニル。オピオイド）に変更されました。退院後、大学病院麻酔科を受診し、経過を報告しました。すると、「オピオイドでoddi括約筋が痙攣することがあるのは、文献などで知ってはいたけど、実際に、自分の患者では経験したことないし、」といったん切った後、「ましてや、こんな少量で膵炎になったなんて、聞いたこともない！」と本気で驚かれていました。
その後は、少量のオピオイドでも膵炎を引き起こすことがわかったため、心窩部痛が現れると、アレルギー科の主治医は、必ず採血で膵酵素を確認してくれるようになりました。
2017年3月には、大学病院婦人科に手術予定のため入院中に、強烈な心窩部痛とともに、肝機能値と膵酵素が300台～600台に大きく跳ね上がり、画像検査でも膵臓と肝臓に腫れを確認。麻酔科判断で、ペンタゾジン（ペンタジン(R)）が被疑薬とされ、消化器内科により薬剤性肝機能障害と診断されました。手術は、麻酔科より「肝機能値が高いから麻酔が使えない」との理由で、肝機能値が落ち着くまで手術が延期されました。
その後も、オピオイドではない、大学病院婦人科から処方され負荷試験依頼をされていた黄体ホルモン製剤の負荷試験（通常の0.3錠）でも心窩部の激痛や嘔吐などを繰り返し、2017年11月には、ビビアント（Ca代謝薬で、選択的エストロゲン受容体調整薬）とプレマリン（結合型エストロゲン製剤）（負荷試験中で、通常の0.3錠量だった）で、肝機能値が軒並み300台～500台に上昇し、ASTに至っては、993をたたき出し、膵酵素も軽度に上昇してしまった。この時は、結局1カ月以上入院しました。そして、大学病院婦人科の方も、ホルモン製剤使用不可、と判断しました。
年が明けても、膵酵素の軽度の上昇は続いています。先月の採血でもまだ軽度の異常値は続いていました。心窩部痛も、鈍く重く、まだ続いています。時々、症状が強く出る時がありますが、そういうときは、吐き気も強くなり、下痢っぽくなります。原因は、今のところ、まだ不明です。
最初は、膵アミラーゼとリパーゼが軽度に上昇する程度で済んでいました。
しかし、回数を重ねるごとに、膵アミラーゼとリパーゼの値がどんどん上昇し、また同時に、上がりやすくなっていった感じがします。しかも、当初は膵酵素の上昇だけで済んでいたものが、だんだん肝機能の値までもが上昇するようになってきました。
去年の後半には、膵酵素や肝機能値だけでなく、実はリンパ球の動きがみられるようになりました。
薬物過敏症の場合は、基本的に白血球が動くことがなく、好酸球も好塩基球も動きません。そこがアレルギーと大きな違いかと思います。
しかし、去年の年末あたりからリンパ球が動き出してきました。もしかしたら、このまま続けていたら、白血球が動き出して、「除去対象」と認識していた可能性も否定できないのではないかと思っています。
あと、面白いな～と思ったことが２つあります。
１つが、肝酵素と膵酵素が同時に上昇することが多くなりましたが、それでも、不思議なほど、肝酵素が大きく上昇したときは、膵酵素は大きく上昇しません。膵酵素が大きめに上昇したときは、肝酵素は大きく上昇しません。かならず、どちらかがより大きく上昇し、両方が同時に大きく上昇することがないのです。
２つが、CRP（炎症の指標）が動きません！大学病院婦人科に入院中に、薬剤性肝機能障害と診断された時は、CRPが大きく（最大6.59まで）上昇しましたが、それ以外では、CRPはまったく動きませんでした。ASTが993をたたき出した時も、CRPは沈黙していました。
薬剤性の場合、
１．回数を重ねるごとに数値が上昇する傾向があるのかもしれない。
２．基本的に白血球は動かないが、回数を重ねると、白血球が認識し始める可能性があるかもしれない。
３．CRPは動かない。
この３つが特徴なのではないかな～？と思っています。
Pure Medical attitudeのJunchanの医療ブログで、膵臓の位置や働きなどが詳しく説明されています。是非ご参照ください。
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